死亡病人的记录应当详细且准确地记录患者的基本信息、病情变化、诊疗经过以及死亡原因等关键内容。以下是一个死亡病人记录的范例:
基本信息
姓名
性别
年龄
入院科别
死亡科别
床号
门诊号
住院号
入院时间
死亡时间(具体到分钟)
住院天数
入院情况
主要症状
体征
有诊断意义的辅助检查结果
入院诊断
患者死亡前诊断的各种疾病
诊疗经过
住院后病情演变和诊治情况
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过
死亡原因
致患者死亡的直接原因
死亡诊断
由主管的主治以上医师审核后决定
其他
对死亡病例不论诊断明确与否,应努力说服死者家属,作尸体病理解剖,并将尸检结果纳入病历中存档。
示例
死亡记录
姓名:张三
性别:男
年龄:65岁
入院科别:内科
死亡科别:内科
床号:101
门诊号:123456
住院号:00001234
入院时间:2024年10月1日
死亡时间:2024年10月5日 14:30
住院天数:5天
入院情况:
患者因呼吸困难入院,主要症状包括气促、咳嗽、胸痛,辅助检查显示肺部感染。
入院诊断:
1. 肺部感染
2. 慢性阻塞性肺病(COPD)
诊疗经过:
患者入院后接受抗感染治疗和吸氧治疗,病情一度有所改善。然而,患者于2024年10月5日病情突然恶化,出现呼吸衰竭,经全力抢救无效于14:30宣告死亡。
死亡原因:
呼吸衰竭,多器官功能衰竭
死亡诊断:
1. 肺部感染
2. 慢性阻塞性肺病(COPD)
3. 呼吸衰竭
4. 多器官功能衰竭
医师签名:
李医生
注意事项
死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成,并且记录时间应当具体到分钟。
记录内容应当真实、准确、完整,不得有任何遗漏或篡改。
死亡记录应当另立一页,并且由经治医师用红墨水笔书写。
对于死亡病例,应当尽力说服家属进行尸检,并将尸检结果纳入病历中存档。
通过以上步骤和示例,可以确保死亡病人的记录规范、准确地反映了患者的诊疗和抢救经过,为医疗质量和法律纠纷提供重要依据。